《中华人民共和国职业病防治法》及其配套法规的颁布实施,为保障劳动者的身体健康,维护其合法权益提供了法律保障,同时也对职业病诊断机构提出了更高要求。由于劳动者和用人单位法律意识以及自我保护意识的不断增强,过去遗留未决及新近申请的职业病诊断案例日益增多。如何依照有关法规和标准来规范职业病诊断与鉴定行为,笔者认为,建立健全规范的制度和科学的程序是职业病诊断工作中的重中之重。现将工作实践中遇到的问题和体会总结如下,以与同行商榷。

1　必须提供规范的职业病诊断申请书

    为确保职业病诊断全面准确,必须制定统一的职业病诊断申请书,以供劳动者和企业提出职业病诊断申请时填写。职业病诊断申请书内容应包括:一般情况、既往史、职业史、职业危害接触史和临床资料等。其中确切的职业史和职业危害接触史最为重要,因其是职业病诊断科学、公正、公平、公开、及时、便利的基础。职业史和职业危害接触史包括:危害因素的种类、浓度、强度、工艺流程、每日接触时间和方式、工作环境和防护措施及效果、发生生产事故的情况说明、同工种人员健康状况等;还应提供劳动者职业健康监护档案复印件,包括就业前及历年动态体检资料,工作场所历年职业病危害因素检测、评价资料复印件,或其他部门提供的相应证明等。提供的材料必须为原件,并加盖有效公章。因客观原因无法提供原件者,复印件须以说明并加盖公章。

2　职业接触史中存在的问题

    (1)劳动者职业接触史不明确。劳动者曾在数家企业从事类同工种作业,均接触过一定量同类有害物质,而在最后一家企业虽有同类毒物接触史,但作业时间尚属短期行为,此时若发现该劳动者患有与作业环境有关的职业病,把责任归咎于最后一家企业显然不太合理。对此,建议前后各家企业均应提供确切的职业危害因素接触史,诊断后,建议诸用人企业均应分担一定责任。

      (2)接触时间不明确。在一些个体或乡镇小型企业就业的劳动者,多为农民临时工,在农闲时进厂作业,时间不固定,工种亦不固定,一旦发生职业病危害后,劳动者和用人单位均难以提供确切的职业危害因素、接触起始和终止时间,更难以计算累积从事职业危害的时间,给职业病诊断带来较大困难。

      (3)接触因素和浓度不明确。在实际工作中常遇到一些规模很小的作坊式企业,其业主对其所加工生产的原料、中间产物并不完全清楚,更无从知晓工作场所职业危害种类。劳动者也不知道工作场所是否存在职业危害因素。一旦出现问题,业主和劳动者均无办法。例如1名私营作坊中临时工出现了严重肝功异常,当地医院以急性重症肝炎诊治。但经反复检查各型病毒肝炎的相关指标均正常,而该业主亦提供不出正确的原料和中间产物的名称。后经检测分析,结合病人临床体征,确诊是职业接触有机磷农药某一中间体导致的中毒性肝损害。

      (4)缺乏上岗前健康状况和就业后体检资料。

      很多集体、乡办、私营企业对企业劳动者很少进行岗前体检,一旦发生职业危害后,用人企业很难提供上岗前体检资料。譬如1名白血病患者,一年前曾在某胶鞋厂工作过数年,其作业场所有二甲苯、苯等。

      经过职业史、既往史调查后排除了其他因素所致白血病的可能。按照职业病防治法中的规定,应诊断为职业性慢性重度苯中毒。但厂方却无从提供岗前和工作期间的外周血像检查资料。另外,有的用人单位甚至拒绝提供或提供虚假职业史和职业危害接触史,或劳动者提供的职业史与用人单位提供的情况出入较大。

3　明确界定劳动者经常居住地,避免出现重复和矛盾

    《职业病诊断与鉴定管理办法》规定,劳动者可以选择用人单位所在地或本人经常居住地的职业病诊断机构申请职业病诊断,也就是说劳动者可以任选其中的一个职业病诊断机构。对首次诊断结论有异议,且没有依法向卫生行政部门提出鉴定申请,而再到另一诊断机构再申请诊断,容易造成重复诊断,甚至同一职业病病人会出现两个不同的诊断结果。因此,应明确界定劳动者经常居住地,避免出现重复和矛盾。

4　临床材料不全和取证方面存在的问题

    在实际工作中,经常会遇到临床资料不全,或临床检查结果不符合诊断标准要求。例如在对苯接触劳动者提供的材料中,常常发现血常规化验单虽多,但化验单间隔时间较长,缺乏近期连续多次化验结果,影响诊断的正确性。对此应要求用人单位间隔7~10天,连续对劳动者做7次化验检查后方可诊断。对于难以确诊的疑似职业病病人,可以经过必要的现场调查取证、医学检查或住院观察后再作出诊断。例如劳动者在要求职业病诊断时,企业提供的职业史、职业危害接触史不够确切,应对劳动者和所在企业双方进行现场调查,以避免单方面调查所造成的资料偏差。

5　职业病诊断受理中的问题

    省级职业病诊断机构是全省职业病诊断与鉴定的指导单位,下列两种情况应予受理诊断申请。一是,一些地方职业病诊断机构在受理诊断时,遇到种种外界干扰因素(例如地方行政机构、用人单位、劳动者本身、历史遗留的难题、地方法院介入等),阻力过大,难以应对,省级职业病诊断机构受委托后予以受理。其程序是在征得用人单位和劳动者同意认可、当地职业病诊断机构出具委托书后,按常规职业病诊断程序予以诊断。二是,对全省范围内长期与之合作的职业卫生服务、职业健康监护单位的劳动者,在受到职业病危害后,经过用人单位申请则可到省级职业病诊断机构进行职业病诊断,并在诊断前后与当地职业病诊断机构保持联系。

      对职业病法定名单上没有的疾病,劳动者亦会提出申请职业病诊断。在劳动者所提供的职业史和职业危害史与其所患的疾病无相关因果关系时,可不予受理;或虽受理但经调查取证与其提供的职业危害因素无因果关系即可终止诊断。也就是说对缺乏与职业接触史相应的临床表现或异常检查结果的、没有确切的职业危害接触史、申请的疾病名称不在法定职业病范围内,以及在规定时间内未按要求补充所需材料的,可以不予受理或终止诊断。

      综上所述,职业病诊断工作的法规政策性较强,技术要求高,直接关系到劳动者与企业的权益,卫生行政部门应予以高度重视。应加强对职业病诊断鉴定人员的法规标准学习,提高职业病诊断机构和人员的政策水平和业务素质,进一步健全职业病诊断、鉴定程序。另外,加强对职业病诊断鉴定政策的研究,做好与劳动保障部门的衔接工作,解决好职业病诊断鉴定工作中的各种技术问题,才能在职业病诊断工作中做到科学、公正和便民。