一、事故经过：　　

　10月31日　运行二值白班，顺安#2炉热负荷430T/H，电负荷140MW，#1-12给粉机、甲侧制粉系统、乙排粉机运行，#2机#2给水泵、#2凝结泵运行，汽温、水位、燃烧均投自动。9时30分，#2炉乙送风机，乙排粉机，#2机#2给水泵跳闸，#1给水泵联动，锅炉汽包水位低MFT动作，#2炉灭火。9时38分复位MFT，投全部油枪，汽温开始回升，9时44分负荷加至20MW。9时49分，#2机#1给水泵跳闸，同时#2给水泵联动，因锅炉汽包水位低于　-300mm　，锅炉MFT动作，联跳给粉机。9时52分汽温低于　450℃　，汽机打闸停机。炉值班员复位MFT启动，于10时20分#2机并入系统。　　

   二、事故原因：　　

1、电气检修人员在6KVⅡB段配电室备6410开关二次回路检查中，拆除6410开关柜PT二次电压线时造成两相短路引起6KVⅡB段PT二次B、C相保险熔断、低电压保护动作，引起#2炉乙送风机、乙排粉机、#2机#2给水泵、#2凝结泵跳闸、#2炉灭火。　　

2、9时46分，锅炉灭火恢复过程中大量补水，#1给水泵再循环调整门卡涩关不到位， 热工处理#1给水泵再循环调整门时为防止给水泵过负荷跳闸，汽机关闭#1给水泵再循环电动门；9时49分，锅炉值班员王××调整汽包水位时预见性差、盲目操作、调整幅度过大，使#1给水流量小于120T/H，造成#1给水泵跳闸#2给水泵联动，在此过程中汽包水位低于　-300mm　引起MFT动作，导致汽温低于　450℃　，汽机打闸停机。　　

三、暴露问题及处理：　　

1、电气办理2006-10-70二类“6410开关二次回路检查”工作票，工作负责人邵××发现变压器温度报警线电缆未引至开关，擅自离开工作现场到电缆沟拉电缆，属扩大工作任务并使现场失去监护，违反《安规》第48条、57条“若扩大工作任务，必须由工作负责人通过工作许可人在工作票上增填工作项目，工作负责人离开工作现场应指定能胜任的人员代替”之规定，且此工作未办理《电气二次回路安全措施作业票》，应负主要责任；　　

2、工作任务间断期间，工作班成员吕××在无人监护的情况下，擅自拆除6410开关柜内PT二次电压线，造成6KVⅡB段PT 二次保险B、C相短路，引起6KVⅡB段低电压保护误动，应负直接责任；　　

3、记电气车间生产考核事故一次。终止发电公司第57个百天安全运行记录。检修主任林××现场监护不力，应负主要领导责任；电气车间管理存在严重漏洞，主任张××负有重要领导责任。　　

4、在锅炉灭火恢复过程中，锅炉值班员调整不当，导致机组被迫停运使事故扩大。为此，记锅炉车间一类障碍一次。　　

5、汽机值班员发现#1给水泵再循环调整门卡涩，联系热工处理时，关闭再循环电动门与锅炉联系不及时，提出批评。　　

6、按照新发电[2006]16号文件精神，以上人员个人违章记分卡各扣10分。　　

四、应吸取的教训：　　

1、重要设备检修必须做好事故预想，在二次设备上工作必须严格执行《安规》规定，各级责任人要认真执行两票评价规定，杜绝两票履行程序上的习惯性违章行为。增强检修管理的计划性，减少工作安排的随意性。　　

2、现场作业必须落实安全责任，重视危险预测分析，做好安全防范措施，强化自保互保意识。今后，各单位在安全考核时，首先调查领导或班组安排工作是否同时布置安全措施，安排的工作负责人是否能够胜任，然后追查直接责任和连带责任人，从重考核重复性违章现象。　　

3、各单位要重视异常运行时的联系协调问题，对此，汽机、锅炉、电气、热工车间必须认真总结经验教训，分析经常发生的问题，进行有针对性的技术培训和反事故演习，下决心规范操作行为；操作人员也应该有危机感，对自己处理事故的应变能力心中有数。　　

4、运行设备发生异常，必须冷静分析，做出正确的判断，异常情况下的运行操作不能盲目进行，要善于全面考虑和分析。特别是岗位上青工多，技术不熟练，加强岗位培训是当务之急。为此，各岗位运行人员一是要了解设备特性，掌握事故处理程序，对发生的异常及时判断，心中有数；二是运行操作要有预见性，运行人员在异常处理时，要加强联系、相互配合，不能盲目操作。三是加强岗位培训提高业务技术水平，使更多的青工成为操作能手。四是增强岗位职工的责任心，忠于职守，及时发现设备缺陷和异常，及时报告和处理。五是认真开展运行分析，善于总结经验教训，不断完善防范措施，安全的前提下，正确处理事故，保证不扩大事故范围。