1997年8月，南京某化学纤维厂原液车间在停车检修时，1名车间技术人员和1名工人进入黄化罐进行除锈工作(黄化罐的主要作用是将用以生产化学纤维的主原料棉短绒，经蒸煮、洗涤、打浆、漂白、碱化、老成处理后而生成的碱纤维素，加入液态二硫化碳等原料进行黄化胶化，生成溶于碱液的纤维素黄酸酯，俗称“粘胶”)，铲除附着于罐内壁的粘胶皮，并涂刷除锈剂进行除锈处理。除锈工作正在进行时，2人逐渐感到头昏眼花，浑身无力，急忙呼救，正在附近工作的车间班组长和1名工人先后下罐救人，也瘫倒在罐内。好在此时厂消防队员迅速赶到，戴上空气呼吸器，下罐将4人救起，迅速送到厂医院抢救。经医生诊断，4人系二硫化碳中毒。经及时抢救，对症治疗，4人得以康复。对此事故，厂领导和车间技术人员深感疑惑，建厂以来该车间曾多次进行过类似的黄化罐除锈工作，从未发生过中毒事故，为何这次会发生如此严重的事故呢?

1  事故原因分析

    为迅速查明事故原因，杜绝类似事故的发生，经多次深入现场勘查，查明了事故原因：

    事发之前，厂物资科购人了新型除锈剂MD82(pH约为3.0，呈强酸性)，并废弃了此前一直在使用的偏碱性除锈剂。此次检修，黄化车间所使用的正是这种新型除锈剂MD82。

    当工作人员在黄化罐内涂刷除锈剂MD82时，呈酸性的除锈剂与粘胶皮内少量存在的碱(NaOH)发生中和反应后，剩余的大量除锈剂与粘胶皮内的纤维素黄酸酯

发生了剧烈的化学反应，产生了含有大量二硫化碳有毒气体。其反应方程式如下：

    随着反应的进行，罐内二硫化碳的浓度越来越高，最终导致罐内工作人员发生急性二硫化碳中毒。

  2  事故教训和防范措施

     在日常生产过程中，经常发生职工在有限空间作业时(如进入塔、釜、槽、炉膛、容器、锅筒、地下室、地坑、窨井、下水道以及其它密闭场所等处进行作业)，因一些不起眼的“小原因”而引发的大事故。如2003年2月，江苏某味精厂一分厂一女工在用提桶从调酸罐取样时，提桶不慎掉入调酸罐内，另一男职工在帮其下罐拿桶时，吸人罐内残留的氨气，中毒窒息，无法出罐，车间班组长和车间主任先后下罐救人，均因吸人氨气而死亡。2003年5月，景德镇市某技术监督局的2名高级工程师和1名工程师，在检查某电子公司准备重新启用的液化气储罐时，没有按照有关规定进行排放和清洗，而罐内却残余着大量的液化气，在没有采取任何防护措施的情况下，第一位高工首先进入储罐内，很快发生窒息，没能再上来。第二位高工感到情况不妙，立即进入罐体搭救，结果同样一去不回。紧接着，工程师，甚至在场的一位司机也进去了……结果，4个人中，仅有1人侥幸生还。2003年8月30日，江阴市某船舶工程公司清油队在江阴夏港长江拆船厂清除运输船“罗多西”号底舱，当舱底油层仍存留约30cm时，1名职工下舱底查看护油情况，发生中毒，其他3名作业人员相继下舱底救人，导致4人中毒，3人经抢救无效死亡。诸如此类的“不知山有虎，就向虎山行”和“明知山有虎，偏向虎山行”，不采取任何相关的防护措施就进入有限作业空间作业、救人，结果不但活儿没做好、人没救成，把自己也搭上的工伤事故不在少数。

    通过对此类事故的分析可知，在企业生产检修中，有限空间作业比较频繁，是一项危险性很大的作业。

  2．1  有限空间作业存在的不安全因素

  2．1．1  设备与设备之间、设备内外之间相互隔断，导致作业空间通风不畅，照明不良；

  2．1．2  活动空间较小，工作场地狭窄，导致工作人员出入困难，相互之间联系不便，不利于工作监护；

  2．1．3  有限作业空间内(如炉膛、容器、锅筒、地下室、地坑、窨井、下水道)一般湿度和热度较高，导致工作人员能量消耗大，易疲劳；

  2．1．4  有些塔、釜、槽、炉膛、容器、锅简所残留的酸、碱、毒、尘、烟等介质具有一定的危险性，稍有疏忽就可能发生火灾、爆炸和中毒事故，而一旦发生事故，难以施救。

2．2  防范措施

    以上这些不利因素的存在，极大地增加了有限空间作业的危险性，因此，有限空间作业除了要严格遵守《压力容器安全技术监察规程》(99年版)、《涂装作业安全规程》中的《有限空间作业安全技术要求》(GB2942—91)、《液化石油气移动式压力容器检修安全规程》  (HAB002—2001)和人罐作业“八个必须”等有关规程规定外，特别应注意以下几个方面：

  2．2．1  了解情况，方法合理

    在进行罐内清洗置换、清理残渣、除锈等作业时，一定要对罐内残留物质的性质有所了解，并根据其特性采用性质相对稳定的、不与罐内介质发生物化反应并产生有毒有害物质的、有导致中毒、火灾等危险的置换剂、清洁剂和除锈剂。如本文所分析的二硫化碳中毒事故中的碱纤维素黄化罐的除锈，因罐内残存的粘胶皮与酸会发生反应并产生二硫化碳有毒气体，故不能采用呈酸性的除锈剂MD82，而应采用碱性或中性的除锈剂。而对一些忌水性物质，如氯磺酸、三氧化磷、发烟硫酸等，则不能使用含水的清洁剂进行冲洗置换。对一些受撞击或碰到火花即可发生火灾爆炸的易于附着罐壁的物质，如硝铵等，如需使用器具将其从罐内壁铲除，则要使用铜铲、铜刷等有色金属制成的工器具或其它非金属工器具轻刮轻铲，切忌使用铁制器具，避免火花产生。

  2．2．2  定时检测

     在进行罐内作业时，要定时对罐内有毒有害介质进行检测。生产中，经常发生已经经过清洗、置换并分析检测合格后的贮罐，在隔日工人入罐作业时发生中毒伤亡事故的惨剧，其主要原因是没有定时进行有毒有害物质的检测。通常，在对贮罐、反应器等有限空间进行清洗、置换和通风时，只能去除贮罐等有限空间内表面的有毒有害物，随着工作时间的延长，因罐内压力、温度和湿度等环境和条件的变化，沉积在罐内涂层、腐蚀坑和其它杂质内的有毒有害物会逐渐散发出来。所以要定时进行检测，当浓度超标时，要再次清洗置换，检测合格后才能再次人罐作业。

  2．2．3  克服盲目心理，采取防护措施

    在突发罐内事故时，要克服不采取相应的防护措施就人罐救人的急切盲目心理。发生有限空间作业安全事故时，监护人或事故发现者应当及时呼救，在采取切实有效的防护措施如穿戴防护服，带上防毒面具或呼吸器以及其它一些防护措施后，才能人罐救人。切忌因救人心切，盲目下罐救人而发生一人罐内出事，救人者下一个倒一个的悲剧，从而导致事故伤亡人员的增加和事故的人为扩大。

  2．2．4  加强岗位培训和安全教育

    要加强对职工的岗位培训和安全教育。之所以会发生诸如此类的事故，主要的一点是操作者和救人者安全意识淡薄，缺乏自我保护意识和安全防范技能。要加强对职工的安全教育和培训工作，严格执行“三级安全教育”，教育职工要严格按照岗位操作规程进行操作。制定切实有效的紧急事故预案，通过查找事故隐患、进行事故救援演练等活动，提高职工的安全生产意识和安全防范技能。

    参考文献

1．周玉碹，程基沛编著．粘胶纤维生产基本知识．北京：纺织工业出版社，1982．9     

2．张艺林，蒋永明主编．化工企业安全管理．北京：化学工业出版社，1992．4   

3．刘德辉编著．化学危险品最新实用手册．北京：中国物质出版社，1995．5

4．崔克清编著．化学安全工程学．沈阳：辽宁科学技术出版社，1985．9